Trabajo de La Depresión.

23 de diciembre de 2010 - 11:40

INTRODUCCIÓN:

La depresión es uno de los más comunes y más serios problemas de la salud mental que enfrenta la gente hoy en día. Millones de personas en el mundo sobreviven en medio de la depresión.
Ricos, pobres, ciudadanos, campesinos, hombres y mujeres, tanto en países desarrollados como en países en vías de desarrollo.

¿QUÉ ES LA DEPRESIÓN?

Depresión viene del latín depressio: hundimiento. El paciente se siente hundido con un peso sobre su existencia.
Es un trastorno afectivo que varía desde: bajas transitorias del estado de ánimo que son características de la vida misma, hasta el síndrome clínico, de gravedad y duración importante con signos y síntomas asociados, marcadamente distintos a la normalidad.

La depresión es una enfermedad tratable, al igual que la diabetes o la hipertensión. Muchos creen erróneamente que la depresión es normal en personas mayores, adolescentes, mujeres menopáusicas, madres primerizas o en personas que padecen enfermedades crónicas.
Pero éste es un concepto equivocado, no importa la edad, el sexo o la situación de la vida, la depresión nunca es algo normal. Cualquier persona que experimente síntomas depresivos debe ser diagnosticada y tratada para revertir su condición.

Teorías que explican la depresión

Existen varias teorías que intentan dar razones de la depresión:

1. La teoría conductual: como falta de refuerzo.

La depresión se debe a una falta de refuerzos que hace que el que la padece no actúe. Debido a la inactividad el deprimido no encuentra refuerzos en la sociedad y en consecuencia la depresión se perpetúa.

Según esta teoría el tratamiento consiste en una programación de actividades que comienzan a dar al sujeto los refuerzos que necesita. Una vez que comienza se establece una realimentación positiva. Uno de los problema con los que plantea el depresivo es que dice que no tiene fuerzas para hacer nada, que cuando se le cure la depresión y se siente bien es cuando saldrá y hará las cosas que le apetecen. Se trata de plantearle lo contrario, cuando te mueves te refuerzan y te sentirás bien y con más ganas de seguir.

2. La teoría cognitiva: la depresión como resultado de pensamientos inadecuados.

La depresión se debe a una distorsión cognitiva, en la que el depresivo distorsiona la realidad viéndose de forma negativa en la triada cognitiva, el mismo, el mundo y el futuro.

El tratamiento consiste en detectar los pensamientos automáticos negativos de los sujetos y analizarlos y cambiarlos racionalmente. La aportación que se puede dar desde el punto de vista corporal es que las sensaciones que sentimos son debidas a pensamientos automáticos. Cuando pensamos mucho sobre un tema vamos reduciendo el pensamiento de forma que generalizamos y dejamos indicado el contenido y lo único que sentimos es la preparación para actuar que nos deja, es decir, la emoción y la sensación asociada. Se puede analizar de esta forma el pensamiento automático de tal manera que el deprimido ve claramente la relación entre la sensación y el pensamiento, de hecho basta con preguntarle respecto a la sensación para que sepa a que se debe y que es lo que en realidad la sensación le dice. Una vez que se descubre el pensamiento automático a veces se puede desmontar de forma racional, pero otras es preciso hacer algún experimento para comprobar que no responde a la realidad o realizar cambios conductuales para que el paciente para que pueda apreciar la realidad. Uno de los problemas que ocurre con este tipo de pensamientos automáticos es que se confirman a sí mismos. El paciente se siente incapaz de actuar y esto le produce una sensación que le deja tan caído que en efecto no puede actuar.

IDENTIFICACIÓN DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA DEPRESIÓN

Estado de ánimo. Este se encuentra bajo, el enfermo puede darse cuenta de esto, aunque es frecuente que los familiares cercanos, lo hayan notado. El paciente es visto como más callado, distante, serio, aislado, o irritable. Esto último puede ser un dato significativo del cambio en el carácter del paciente. Estar poco tolerante y sentir que solo a él le ocurren todas las cosas malas o que es él quien las provoca. El estado de ánimo puede variar a lo largo del día. El paciente deprimido, nota que hay una parte del día, en que se siente más triste, por ejemplo la mañana, y conforme pasa el día, va sintiéndose mejor. Puede haber llanto, con frecuencia, puede presentarse al recordar experiencias negativas en la vida reciente o remota.
Pérdida del interés por situaciones o actividades que antes le producían placer. Esta es otra manifestación cardinal de la depresión. El paciente, ya no se interesa por las actividades que antes le gustaba realizar. Por ejemplo: ir al cine, salir con amigos, oír música, leer, su propio trabajo. Esto puede deberse, a que ya no disfruta el efectuar esas actividades, o a que ya se le dificultan. Por ejemplo, si a una persona le gustaba leer, pero ahora le cuesta trabajo concentrarse y retener lo que esta leyendo, y hace un gran esfuerzo en esto, entonces empieza a no ser una actividad agradable. Lo mismo es el asistir a una reunión o una fiesta, la dificultad para interactuar con los demás se ve magnificada, por el hecho, que ahora el enfermo se siente con poca capacidad para estar bien con sus amigos y familiares, por lo que se torna un suplicio, el ver a los demás reír y divertirse, cuando es algo que él o ella no pueden experimentar. El pedirle a los deprimidos que "le eche ganas"; "Que no se den por vencido"; "Que se esfuerce y socialice", es solicitarle que vaya a contratarse y a sentirse peor.
Sentimientos de culpa. Este tipo de síntoma, es muy frecuente en el deprimido. Ellos pueden pensar que están deprimidos, por cosas o situaciones que hicieron o dejaron de hacer en el pasado. Aun más pueden llegar a sentir que el estar deprimido es una forma de castigo, y que están expiando sus culpas a través de su enfermedad. Finalmente en algunas formas de depresión psicótica, el enfermo puede tener ideas delirantes (ideas fuera del juicio de realidad), de que están pagando no solo con sus culpas, sino las culpas de alguien mas o que están expiando los pecados de tal o cual grupo de seres marginados, etc. Pueden incluso, existir alucinaciones auditivas, que los acuse e insulten.
Ideación suicida. Los enfermos con depresión se suicidan con una alta frecuencia. El médico puede tener miedo de preguntar respecto a esto, porque puede suponer que el enfermo no ha pensado en eso, o por lo menos no ha pensado en eso formalmente, y que al hacer semiología en esta área, puede "despertar", la ideación suicida. Pero el enfermo ya lo ha pensado y es mas, él desea que se le interrogue al respecto. Porque, desea y necesita que lo ayuden a no llevar a cabo este tipo de ideas.

Algunos pacientes con depresión, pueden tener datos de insomnio inicial (incapacidad para iniciar el sueño por mas de 30 minutos, en el horario acostumbrado); o insomnio termina (fragmentación del sueño, con despertares de mas de 20 minutos o levantarse de la cama, sin que sea para ir al baño). En un laboratorio de sueño, el enfermo con depresión tiene una serie de alteraciones, de las fases o estadios de sueño, como son: menor cantidad de fases de sueño III y IV (sueño delta), un inicio rápido al sueño de movimientos oculares rápidos (latencia acortada al SMOR); fragmentación del sueño y despertar matutino prematuro.

Sin embargo, puede haber algunos enfermos, que en vez de presentar una baja en calidad y cantidad de sueño, tienen lo opuesto, es decir un exceso de sueño. Estas son personas que duermen de nueve a diez horas, y que refieren que entre mas duermen, mas deprimidos se sientes, con gran estado de adinamia, debilidad y lentitud psicomotriz.

Insomnio y otros trastornos del sueño en la depresión. El insomnio es la manifestación de sueño insuficiente o poco reparador. En el caso de los enfermos deprimidos, la forma más típica, es el insomnio de la última parte de la noche, también llamado insomnio terminal o tardío. El paciente se despierta a las 03:00 horas de la madrugada, por ejemplo, y no puede volverse a dormir. En esas horas de soledad nocturna, el paciente, inicia con una serie de pensamiento pesimistas y de impotencia, que le impiden dormir nuevamente ("un día más"; "ni siquiera esto puedo hacer bien";"no voy a poder continuar con esto"). Despertarse una hora mas temprano, del horario habitual, que solía tener el paciente, antes del inicio de su depresión, es considerado como despertar matutino prematuro, o insomnio terminal. En este sentido, una pregunta clave es: ¿a que hora se solía despertarse por últimas vez en la mañana, para levantarse, antes de estar deprimido? Y ¿A qué hora en promedio se ha estado despertando son poder dormir nuevamente, en la última semana?
Disminución de energía. Esto es referido por el paciente, como una gran dificultad para moverse, para arreglarse, asearse, como dificultad para iniciar labores mínimas, o que requiere de un gran esfuerzo para llevarlas a cabo: "siento como si estuviera con las pilas bajas"; "no me dan ganas de nada, solo quiero estar en la cama tumbado sin hacer nada"; "las cosas las hago como en cámara lenta". Aquí hay que evaluar, que cosas ya no puede hacer el paciente, y esto va desde que requiere un gran esfuerzo para trabajar, para su aliño, hasta dejar de trabajar y estar únicamente acostado o en una posición fija todo el tiempo. Los enfermos pueden llegar a un tipo de estupor, que dificulta mucho la entrevista clínica, con una gran lentitud para responder, o solo lo hacen con movimientos de cabeza. El mutismo o estupor del deprimido, se diferencia de la catatonia, que también es un tipo de inmovilidad, en que en esta última, el enfermo tiene un signo llamado: "Flexibilidad cérea" (de cera de las velas), en donde se le coloca, al enfermo en posiciones antigravitatorias incomodas, por ejemplo con un brazo levantado, como de estatua de cera, y este permanece por un largo rato. Situación que no ocurre con el enfermo deprimido.
Agitación psicomotriz y ansiedad psíquica. Estas son dos manifestaciones que se pueden presentar en depresiones, en donde hay un componente sintomático ansioso importante. El médico, puede evaluar desde la inspección general al paciente, su estado de agitación psicomotriz, de estar presente, el paciente mueve las manos o los pies de manera inquieta, juguetea con los cabellos, se seca las manos, se levanta y sienta, etc. Además el paciente puede referir que se siente "nervioso", agitado, que no puede estar tranquilo, que se está preocupando mucho por cosas pequeñas que antes no le preocupaban, y aquí habrá que pedirle ejemplos de las mismas: "Ahora me preocupo mucho por la hora que llega mi marido, si no me habla dos o tres veces al día estoy nerviosa, esto no me sucedía antes" .
Malestares físicos. Es común que el paciente con depresión presente una serie de malestares, poco sistematizados, pero que pueden ser severos: cefalea, dispepsias, boca seca, nausea, suspiros excesivos, sensación de respiraciones que no son suficientes, malestares musculares. Etc.
Alteraciones gastro intestinales y pérdida de peso. Es frecuente que los pacientes con depresión, presenten baja en su apetito, con una disminución significativa de su peso corporal. Esto se puede cuantificar en kilos, si es que el paciente se ha pesado o en tallas de ropa, ya que el paciente, siente que su ropa le queda holgada. Una pérdida de peso de mas de 5 kg, sin dieta, deberá de ser estudiada, descartando problemas médicos, trastornos de la alimentación, sobre todo si la paciente es mujer ( anorexia o bulimia) y dietas. Por otro lado algunos pacientes con depresión pueden aumentar de peso, esto se ve mas frecuentemente, en los enfermos con sueño excesivo, apetencia por alimentos ricos en carbohidratos e inhibición psicomotriz. A este cuadro que se ha descrito se le denomina: depresión afectiva estacional, porque es común que con esas características clínicas, se presente con más frecuencia en el invierno. También se le ha llamado depresión atípica.
Disminución del deseo sexual. Se ha notada una baja en el deseo sexual (líbido), o disfunción eréctil en el hombre y anorgasmia en la mujer.

TIPOS DE DEPRESION

Al igual que en otras enfermedades, por ejemplo las enfermedades del corazón, existen varios tipos de trastornos depresivos.
Los tres tipos de depresión más comunes son: Trastorno depresivo mayor, el Trastorno distímico y el Trastorno bipolar. En cada uno de estos tres tipos de depresión, el número, la gravedad y la persistencia de los síntomas varían.

El trastorno depresivo mayor se manifiesta por una combinación de síntomas (vea la lista de síntomas) que interfieren con la capacidad para trabajar, estudiar, dormir, comer y disfrutar de actividades que antes eran placenteras.

El trastorno distímico es un tipo de depresión menos grave, incluye síntomas crónicos (a largo plazo) que no incapacitan tanto, pero sin embargo interfieren con el funcionamiento y el bienestar de la persona.
La característica esencial de este trastorno es un estado de ánimo crónicamente depresivo que está presente la mayor parte del día de la mayoría de los días durante al menos 2 años. Muchas personas con distimia también pueden padecer de episodios depresivos severos en algún momento de su vida.

Otro tipo de depresión es el trastorno bipolar. Éste no es tan frecuente como los otros trastornos depresivos. El trastorno bipolar se caracteriza por cambios cíclicos en el estado de ánimo: fases de ánimo elevado o eufórico (manía) y fases de ánimo bajo (depresión).
Los cambios de estado de ánimo pueden ser dramáticos y rápidos, pero más a menudo son graduales. Cuando una persona está en la fase depresiva del ciclo, puede padecer de uno, de varios o de todos los síntomas del trastorno depresivo.
Cuando está en la fase maníaca, la persona puede estar hiperactiva, hablar excesivamente y tener una gran cantidad de energía. La manía a menudo afecta la manera de pensar, el juicio y la manera de comportarse con relación a los otros.
Puede llevar a que la persona se meta en graves problemas y en situaciones embarazosas. Por ejemplo, en la fase maníaca en individuo puede sentirse feliz o eufórico, tener proyectos grandiosos, tomar decisiones de negocios descabelladas, e involucrarse en aventuras o fantasías románticas.

SÍNTOMAS DEL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
No todos experimentan la depresión de la misma manera, los síntomas varían según las personas.
La depresión puede ser calificada como leve, moderada o grave dependiendo de la cantidad y gravedad de sus síntomas.

Estado de ánimo triste, ansioso o "vacío" en forma persistente.
Sentimientos de desesperanza y pesimismo.
Sentimientos de culpa, inutilidad y desamparo.
Pérdida de interés o placer en pasatiempos y actividades que antes se disfrutaban, incluyendo la actividad sexual.

SINTOMAS DEL TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR
El trastorno afectivo bipolar produce cambios del ánimo patológicos de manía a depresión, con una tendencia a recurrir y a desaparecer espontáneamente.
Tanto los episodios maníacos como los depresivos pueden predominar y producir algunos cambios en el estado de ánimo, o los patrones de cambios del estado de ánimo pueden ser cíclicos, comenzando a menudo con una manía que termina en una depresión profunda.
Algunos ejemplos de este tipo de depresión pueden ser:

Pérdida de la autoestima
Ensimismamiento
Sentimientos de desesperanza o minusvalía
Sentimientos de culpabilidad excesivos o inapropiados

SINTOMA DEL TRASTORNO DISTIMICO

Las características asociadas al trastorno distímico son parecidas a las de un episodio depresivo mayor. Varios estudios sugieren que los síntomas más frecuentemente encontrados en el trastorno distímico son:

sentimientos de incompetencia
pérdida generalizada de interés o placer
aislamiento social
sentimientos de culpa o tristeza referente al pasado

¿QUIÉN SUFRE DEPRESIONES?
La depresión puede afectar a todo el mundo, los dos sexos, todas las edades, ricos y pobres. El hecho de que una persona este triunfando en la vida no le protege contra las posibilidades de una depresión. Ni tampoco hay tipos especiales más propensos a la depresión que otros. Los artistas, las estrellas de cine, los políticos, gente con cargos públicos, actividades creativas y delicadas, celebridades, gente ambiciosa, son las personas que presentan más propensión a la depresión que otros. Pero estas personas son más visibles que otros, y si la depresión se presenta en ellos, todo el mundo parece enterarse.

Otro tipo de persona que puede ser un poco más propenso a la depresión que otros, es el que no ha experimentado sino éxitos desde la infancia. El que nunca ha experimentado la derrota puede hundirse al primer contratiempo.

¿Son las mujeres más propensas a la depresión que los hombres? Las mujeres son tratadas por depresión dos o tres veces más frecuentemente que los hombres. Pero, esta evidencia se basa en visitas clínicas, y nuestra sociedad, de un modo tradicional, facilita que las mujeres admitan debilidades y problemas y busquen ayuda, mientras que insiste en que los hombres deben mantenerse estables y hacer buena cara al mal tiempo. Por desgracia, en nuestra cultura, a los hombres se les enseña a no admitir debilidad y no revelar sus sentimientos interiores. Es interesante notar que el número de alcohólicos masculinos es superior al de las mujeres; y que el porcentaje de suicidios es tres veces más alto en los hombres que en las mujeres. Los hombres resuelven sus depresiones de modo distinto que las mujeres.

Algunas causas de la depresión:

Cuando se piensa en la depresión, es importante distinguir entre las varias formas de ella. Una cosa tan simple como no comer o no dormir como se debe y no reposar suficiente, pude ser causa de depresión. La persona que no come regularmente y duerme suficientes horas, puede hallarse deprimido porque está engañando a su cuerpo en cuanto al alimento y al descanso que necesita para funcionar propiamente. Los estudiantes del "college" (universidad), con frecuencia sufren de este tipo de depresión. El remedio es simple y evidente; comer bien y descansar lo suficiente.

Las reacciones a ciertas drogas pueden afectar el humor o disposición de una persona. La medicación administrada para corregir un disturbio físico, puede causar un cambio químico en el cuerpo que da lugar a un humor abatido. Todas las drogas o fármacos afectan el cuerpo y la mente en alguna forma. Si una medicina da lugar en el cerebro o en el sistema nervioso a una condición tóxica, puede resultar de ello una depresión extrema. Si una persona toma sedantes o tranquilizantes durante un largo periodo de tiempo, puede ser un candidato a una depresión tóxica. Los síntomas son apatía, indiferencia y dificultad para concentrarse. A veces, la persona se da cuenta de pensamientos raros e ilógicos que interfieren con su juicio sensato normal. En muchos casos de depresión y toxicidad por fármacos, la situación se clara cuando se deja de ingerirlos. Si una persona está tomando alguna clase de medicación, recetada por el médico o no, y se siente deprimida, debe ir a ver a su médico y consultar el caso. El médico puede determinar los efectos secundarios de la medicina y determinar si se debe cambiar la dosis o la medicación. Es imprudente tomar medicación por cuenta propia.

Hay muchas causas físicas de la depresión. Infecciones del cerebro o del sistema nervioso, infecciones del cuerpo generalizadas, hepatitis e hipoglicemia son causas de depresión. Trastornos hormonales, hipotiroidismo, hipertiroidismo, irregularidades hormonales ováricas y un desequilibrio de las secreciones de las glándulas suprarrenales o la pituitaria pueden procurarla. Generalmente hay otros síntomas y alteraciones en el cuerpo, concomitantes con el trastorno depresivo en estos casos.

TRATAMIENTOS CONTRA LA DEPRESIÓN:

Existen diferentes tipos de tratamiento como farmacológico, físico y psicoterapéutico que veremos a continuación:

Tratamiento farmacológico de la depresión

Se considera que estos fármacos son eficaces en el 60 a 80 % de los pacientes, siendo la respuesta variable en función de la gravedad de la depresión y de la presencia de otros factores que pueden "entorpecer" la acción del fármaco como pueden ser acontecimientos vitales estresantes mantenidos, características de personalidad alteradas de base o mal cumplimiento del tratamiento. Además hasta el 90% de las depresiones responderán a algún tipo de tratamiento antidepresivo. La depresión parece estar asociada a la existencia de niveles bajos de determinadas sustancias a nivel cerebral tales como la serotonina, la noradrenalina o la dopamina. Por ello, los fármacos antidepresivos actúan intentando aumentar alguna de estas sustancias en el cerebro a través de distintos mecanismos de acción.

A la hora de seleccionar un fármaco antidepresivo hay que tener en cuenta algunos factores como son: la experiencia conocida de un episodio anteriormente tratado, el subtipo de depresión, el perfil de efectos secundarios propio de cada medicamento y la posibilidad de interacción con otros medicamentos que ya se estén tomando.

Tratamientos físicos para la depresión

La terapia electro convulsiva (TEC) es un tratamiento de comprobada eficacia para la depresión. Por otra parte, las condiciones en las que se realiza actualmente, con anestesia, relajantes musculares y monitorización de las funciones básicas permite aplicarlo en un entorno controlado y seguro, con un nivel de efectos secundarios, en muchas ocasiones, inferior a los observados con algunos fármacos como pueden ser los antidepresivos tricíclicos.

Habitualmente son necesarias un total de 9 a 12 sesiones continuadas de tratamiento para lograr la remisión del episodio depresivo. Con un número de sesiones habitualmente de 2 o 3 a la semana se consigue evitar la conocida latencia de respuesta del tratamiento antidepresivo y lograr una considerable mejoría en un plazo relativamente breve.

Tratamiento psicoterapéutico de la depresión

Cuando la depresión precisa tratamiento, este puede realizarse solo con fármacos, solo con psicoterapia o con una combinación de ambas. Habitualmente se considera que es la combinación de fármacos con psicoterapia la mejor elección de tratamiento en algunos casos de depresión.

La psicoterapia de apoyo intenta ayudar al paciente al lograr el mejor nivel de funcionamiento posible teniendo en cuenta los problemas concretos que le genera la enfermedad en su actividad habitual y en su entorno. Trata de aportar un soporte emocional al paciente y conseguir de él la mayor colaboración posible con el tratamiento. Se basa en técnicas de explicación de la enfermedad, de adecuación de las expectativas de recuperación con la realidad, de educación para solventar problemas que la enfermedad genera, de desarrollo de sistemas de apoyo al enfermo y de apoyo afectivo del terapeuta hacia el paciente.

Dos de las psicoterapias más estudiadas y de eficacia contrastada son la psicoterapia interpersonal y la psicoterapia cognitiva. La primera busca mejorar la depresión a través de la mejora de las relaciones interpersonales, las cuales pueden estar alteradas y se consideran relacionadas con el inicio de los síntomas. La terapia cognitiva es un técnica dirigida y bien estructurada que busca corregir aquellos pensamientos alterados por su carga negativa o pesimista que se cree que están en el origen de la depresión, dado que el pensamiento se conecta intensamente con la afectividad y la conducta. Se trataría de localizar estos pensamientos y sustituirlos por otros más reales y positivos.

CASO CLÍNICO.

Rosa era una mujer de 40 años, abogada, había trabajado desde muy joven y estudiado. A los 25 años tuvo el primer episodio depresivo. Empezó a tener flojera, le costaba mucho trabajo levantarse de la cama, a pesar de que no dormía bien por la noche. No tenía apetito, y notó que su ropa le quedaba algo grande. Aumento el consumo de cigarrillos de 10 al día a una cajetilla y a veces una y media. El fumar le permitía funcionar, estar despierta, poder leer los expedientes, sin tener que repetir una y otra vez la misma hoja. Supo que estaba en serio problemas cuando dejó plantado al soltero mas codiciado de la oficina, por falta de ganas, a pesar de que ella le había asegurado que si iría. Su deseo sexual estaba por los suelos, y de solo pensarlo le daba flojera.

Su padre, que era médico, consultó con un amigo psiquiatra, y se le prescribió impramina, la tomó en dosis que desconoce por seis meses con buenos resultados, pocos efectos secundarios, pero si recuerda que la sequedad de boca y el estreñimiento eran los que mas le molestaban.

Esta vez, acudió por presentar las mismas manifestaciones clínicas, solo, que ahora se ha agregado, un deseo de ya no querer estar viva. Es una especie de obsesión, que se mete en su cabeza y que le impide no hacer nada mas que correr a algún sitio, para quitarse la vida, se le ha detenido en el metro, se ha colgado del cuello dos veces sin excito, y una mas se tomó una caja completa de benzodiacepinas. Se ordenó el internamiento, y se le mantuvo en vigilancia con un cuidador las 24 hrs. Se le indicó fluoxetina 40 mg, mirtazapina 15 mg por la noche. A las tres semanas, se observó una respuesta parcial, por lo que se decide iniciar terapia, electroconvulsiva, por 15 sesiones, con resultados favorables. Se le da de alta con la misma dosis de medicamento y hay una remisión completa de la sintomatología a los seis meses. Pero se mantiene con fluoxetina 20 mg, por un año más. Después se retiró el medicamento y después de dos años, no ha tenido un nuevo cuadro depresivo. Se volvió a casar y ejerce su carrera.

Trabajo de La Depresión.

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